Sezione 1 – Intensità del dolore
0. in questo momento non ho dolore.
1. in questo momento ho un dolore molto leggero
2. in questo momento ho un leggero dolore.
3. in questo momento il dolore è piuttosto intenso.
4. in questo momento il dolore è molto intenso
5. in questo momento il dolore è il peggiore che si possa immaginare.

Sezione 2 – cura della persona (lavarsi, vestirsi, etc.)
0. posso fare tutto senza avere nessun dolore.
1. posso fare tutto ma questo mi causa leggeri dolori.
2. per fare le cose ma sono lento e ci devo stare attento.
3. ho bisogno di aiuto per fare alcune cose per la cura della mia persona.
4. Sono molte le cose per le quali ho bisogno di essere aiutato.
5. non riesco a vestirmi, ho difficoltà a lavarmi e devo rimanere a letto.

Sezione 3 – alzare pesi
0. posso alzare cose anche molto pesanti senza avere alcun dolore.
1. posso alzare cose anche molto pesanti ma ho qualche dolore nel farlo.
2. ho difficoltà ad alzare oggetti pesanti da terra, ma posso alzarli se sono messi, per esempio, su un tavolo.
3. ho difficoltà ad alzare oggetti pesanti, ma se ci sono oggetti di non troppo peso messi in posti facili da essere sollevati, allora posso.
4. posso alzare unicamente pesi molto leggeri.
5. non posso alzare alcun peso.

Sezione 4 - leggere
0. posso leggere quanto mi pare senza avere alcun problema cervicale.
1. posso leggere quanto mi pare ma con qualche piccolo dolore alla cervicale.
2. posso leggere quanto mi pare ma con qualche dolore alla cervicale.
3. non posso leggere quanto mi pare per il dolore alla cervicale.
4. è molto difficile per me leggere per quanto dolore alla cervicale.
5. mi è impossibile leggere a causa della mia cervicalgia.

Sezione 5 – mal di testa
0. non soffro di mal di testa.
1. raramente mi viene qualche leggero mal di testa.
2. raramente mi viene qualche mal di testa piuttosto intenso.
3. frequentemente mi viene qualche mal di testa piuttosto intenso.
4. frequentemente mi viene un mal di testa molto intenso.
5. ho continuamente mal di testa.

Sezione 6 - concentrazione
0. mi posso pienamente concentrare senza nessuna difficoltà.
1. mi posso pienamente concentrare ma con qualche difficoltà.
2. ho un poco di difficoltà a concentrarmi ogni volta che ne ho bisogno.
3. ho qualche difficoltà a concentrarmi ogni volta che ne ho bisogno.
4. ho molta difficoltà a concentrarmi ogni volta che ne ho bisogno.
5. non mi posso concentrare.

Sezione 7 - lavoro
0. posso lavorare quanto voglio.
1. posso fare quello che devo solitamente ma non riesco a fare di più.
2. posso fare quello che devo solitamente ma non completamente.
3. non posso fare quello che devo solitamente fare.
4. riesco difficilmente a fare qualsiasi lavoro.
5. non posso più lavorare.

Sezione 8 - guidare
0. posso guidare la macchina senza nessun dolore alla cervicale.
1. posso guidare la macchina ma con qualche piccolo dolore alla cervicale.
2. posso guidare la macchina ma con notevoli dolori alla cervicale.
3. a causa di notevoli dolori non posso guidare quanto voglio.
4. mi è veramente difficile guidare anche per poco la macchina.
5. non posso più guidare la macchina.

Sezione 9 - dormire
0. non ho un sonno disturbato.
1. ho qualche piccolo problema a dormine la notte (meno di un ora a notte).
2. ho qualche problema a dormine la notte (1-2 ore a notte).
3. ho notevoli problemi per dormine la notte (2-3 ore a notte).
4. il mio sonno è molto disturbato dai miei problemi cervicali (3-5 ore a notte)
5. si può dire che non riesco più a dormire (5-7 ore a notte).

Sezione 10 - divertimento
0. posso fare tutte le cose che mi piacciono senza avere nessun problema alla cervicale.
1. posso fare tutte le cose che mi piacciono con piccoli problemi alla cervicale.
2. posso fare quasi tutte le cose che mi piacciono senza avere nessun problema alla cervicale.
3. posso fare solo alcune cose che mi piacciono per colpa della mia cervicale.
4. non posso quasi fare più niente che mi piace per I problemi che ho alla cervicale.
5. non posso più fare nessuna delle cose che mi piacciono per I problemi alla mia cervicale.