Valutazione valori prognostici

1) Da quanto tempo soffre del problema per il quale si sta facendo visitare:

• Da meno di un mese e mezzo
• meno di tre mesi
• più di tre mesi

2) Nella sua vita, si è già fatto/a visitare da qualcuno per questo problema?

• No
• dal medico di famiglia
• da specialisti
• da fisioterapisti
• altro

3) Nel caso sia già stato visitato/a, quante persone ha visto?

• Una solamente
• circa due
• circa quattro
• più di quattro

4) Ha recentemente fatto altri trattamenti per il suo mal di schiena?

• Si
• no
• farmaci
• fisioterapia
• altro

5) Questi trattamenti l’hanno aiutata?

• Molto
• poco
• niente
• sono peggiorato/a

6) Fuma?

• No
• meno di dieci sigarette
• meno di venti sigarette
• un pacchetto
• più di un pacchetto

7) Fa un lavoro

• Completamente sedentario
• parzialmente sedentario
• manuale leggero
• manuale pesante

8) in famiglia qualche parente consanguineo soffre di mal di schiena?

• Padre
• madre
• fratelli
• sorelle
• nonni materni
• nonni paterni
• zii

9) Che rapporto ha con l’attività sportiva

• la faccio con costanza
• la faccio senza costanza
• non la faccio più
• non l’ho mai fatta

10) E’ in soprappeso?

• Sempre
• Talvolta
• mai

11) Fa un lavoro mentalmente stressante?

• Molto stressante
• poco stressante
• non stressante

12) Ha una o più cause di stress mentale estranee al lavoro?

• Molte
• poche
• nessuna
• occasionalmente

13) Caratterialmente soffre di :

• Ansia
• Depressione
• nessuna delle due

14) Fa una vita

• sedentaria
• attiva

15) Quante ore al giorno sta in macchina e in moto, mediamente?

• 0-1
• 1-2
• 2-4
• 4-6
• 6-8
• 8-10

16) Quante ore al giorno sta al telefono mediamente?

• 0-1
• 0-2
• 2-4
• 4-6
• 6-8
• 8-10

17) Quante ore al giorno sta alla scrivania o al computer mediamente?

• 0-1
• 0-2
• 2-4
• 4-6
• 6-8
• 8-10

18) Nel tempo libero ha degli hobby che

• Si fanno seduti (giocare a carte, fare l’uncinetto)
• si fanno come attività fisica

19) Quanto cammina ogni giorno?

• Per meno di quindici minuti
• meno di mezzora più di mezzora
• più di un ora

20) Cosa si aspetta dalla cura che le sarà data?

• Di guarire
• di migliorare molto
• di migliorare poco